一、門(mén)診統籌

1、保障對象：參加我市城鄉居民基本醫療保險的人員。

2、參保人員在一個(gè)自然年度內，門(mén)診統籌限額300元。門(mén)診合規費用報銷(xiāo)50%，可在參保的家庭成員內調劑使用。日支付限額20元，村級不超60元；鄉級不超100元。

3、經(jīng)規范診斷為高血壓、糖尿病達不到門(mén)診重慢標準需藥物治療的，先用門(mén)診統籌。限額用完后，高血壓增加150元，糖尿病增加170元，同時(shí)患兩病的增加200元。門(mén)診合規費用報銷(xiāo)50%，一次處方量原則一至兩周，特殊情況不超過(guò)30日且用量不超過(guò)藥物說(shuō)明書(shū)劑量。

二、門(mén)診慢性病醫療待遇

1、保障對象：參加我市城鄉居民基本醫療保險，所患疾病符合規定病種范圍，可享受居民門(mén)診慢性病保障待遇。

2、保障范圍：納入門(mén)診慢性病報銷(xiāo)的20個(gè)病種及限額

3、報銷(xiāo)標準：門(mén)診慢性病實(shí)行定點(diǎn)治療、限額管理。不設起付標準,對門(mén)診慢性病患者（含脫貧戶(hù)、監測對象）按照合理費用65%的比例報銷(xiāo)。終末期腎病，按照85%比例報銷(xiāo)。

三、門(mén)診重特大疾病

1、保障對象：參加城鄉居民基本醫保，所患疾病及主要治療方法符合規定病種范圍，可享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。

2、保障范圍：我市將終末期腎病等58個(gè)病種門(mén)診重特大疾病。分別是：血友病、慢性粒細胞性白血病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機能亢進(jìn)、耐多藥肺結核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥、非小細胞肺癌、胃腸間質(zhì)瘤、HER2陽(yáng)性乳腺癌、晚期胃癌、Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌、外周T細胞淋巴瘤、晚期腎癌、胰腺神經(jīng)內分泌瘤、腎血管平滑肌脂肪瘤、多發(fā)性骨髓瘤、前列腺癌、多發(fā)性硬化、黃斑變性、肌萎縮側索硬化、原發(fā)性免疫球蛋白缺乏癥、特發(fā)性肺纖維化、肝癌、甲狀腺癌、急性早幼粒細胞白血病、直腸癌、結腸癌、黑色素瘤，套細胞淋巴瘤、小淋巴細胞瘤、慢性淋巴細胞性白血病、肢端肥大、胃胰腺內分泌腫瘤、脈絡(luò )膜心血管病、老年性黃斑變性、視網(wǎng)膜靜脈阻塞的黃斑水腫、尼曼匹克病、肺動(dòng)脈高壓、腎性貧血、慢性心力衰竭、慢性丙肝、霍奇金淋巴瘤、骨髓纖維化、卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、強直性脊柱炎、斑塊狀銀霄病、過(guò)敏性哮喘、急性淋巴細胞白血病、地中海貧血、室管膜下巨細胞星型細胞瘤、非功能性胃腸道或肺源性神經(jīng)內分泌腫瘤、肺結核、輸血依賴(lài)性疾病所致的鐵過(guò)載。

3、報銷(xiāo)標準：重特大疾病醫療保障實(shí)行單病種結算，限額管理。在限額標準內門(mén)診費用按80%比例報銷(xiāo)。

現有門(mén)診特藥161種，實(shí)行限額管理，限額標準內費用按80%比例報銷(xiāo)。

四、縣域內普通住院

1、普通疾病，在就診醫院直接報銷(xiāo)。

說(shuō)明：費用分段含下限不含上線(xiàn)，不按規定辦理轉診降低20%報銷(xiāo)，年度支付限額15萬(wàn)元。

3、意外傷害

城鄉居民意外傷害病人，由所在醫院先調查，能確定無(wú)第三方責任人的直接報銷(xiāo)；有疑問(wèn)的送醫共體牽頭單位，由派駐保險公司人員調查，醫院根據調查結果進(jìn)行處理。

審核材料齊全后，填寫(xiě)意外傷害個(gè)人承諾書(shū)，如無(wú)異議，即時(shí)辦理結算，有異議則轉交到外診核算辦公室，寫(xiě)意外傷害審核外調表，由人壽保險公司統一進(jìn)行調查后，出具調查報告，如無(wú)第三方負責的檔案進(jìn)行輸機，有第三方負責的檔案退回。

4、零星報銷(xiāo)

經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉各鄉鎮衛生院，按屬地管理，下沉各醫共體及所屬的鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心辦理。

5、生育報銷(xiāo)

生育醫療待遇為定額標準，自然分娩1600元，剖宮產(chǎn)2000元；實(shí)際住院費用低于定額標準的按實(shí)際費用報銷(xiāo)，高于定額標準的按定額標準報銷(xiāo)。

五、重特大疾病住院報銷(xiāo)

1、保障對象：參加我市城鄉居民基本醫保，所患疾病及治療方法和治療費用符合規定病種范圍及臨床治療路徑，可享受城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇。

2、保障范圍：我市將兒童急性淋巴細胞白血病等33個(gè)住院重特大疾病分別是：兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒白血病、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性房間隔缺損、兒童先天性動(dòng)脈導管未閉、兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄、完全性心內膜墊缺損、部分型心內膜墊缺損、主動(dòng)脈狹窄、法樂(lè )氏四聯(lián)癥、房間隔缺損合并室間隔缺損、室間隔缺損合并右室流出道狹窄、室間隔缺損合并動(dòng)脈導管未閉、室缺動(dòng)脈導管未閉并肺動(dòng)脈狹窄、房室間隔缺損并動(dòng)脈導管未閉、唇裂、腭裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食管癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗、慢性粒細胞性白血病、重性精神病、耐多藥肺結核、雙側重多度感音性耳聾、尿道下裂、先天性幽門(mén)肥厚性狹窄、發(fā)育性髖脫位、脊髓脊膜膨出。

3、報銷(xiāo)標準：住院重特大疾病醫療保障唇裂、腭裂按病種定額支付；重性精神病按床日限額支付（不超過(guò)120天）。其他病種在限額范圍內不設起付線(xiàn)，全部納入報銷(xiāo)范圍(超出限額費用由醫療機構承擔)?？h級醫療機構報銷(xiāo)比80%、市級醫療機構報銷(xiāo)比例70%、省級醫療機構65%。除兒童急性淋巴細胞白血病、兒童急性早幼粒白血病不受重特大疾病保障政策享受次數限制外，其他重特大疾病住院每個(gè)年度內限制為一次。

六、大病醫療保險

大病保險的保障對象為:具有我市戶(hù)口，參加城鄉居民基本醫療保險且同一年度內，住院醫療費用經(jīng)基本醫療保險報銷(xiāo)后，個(gè)人累計負擔的合規自付醫療費用超過(guò)11000元的患者。

報銷(xiāo)政策:大病保險起付線(xiàn)為11000元，起付線(xiàn)以上按比例分段報銷(xiāo):11000-100000(含10萬(wàn)元)報銷(xiāo)比例為60%，10萬(wàn)元以上報銷(xiāo)比例為70%，封頂線(xiàn)為400000元。

特困人員、低保對象、返貧致貧人口報銷(xiāo)政策：起付線(xiàn)為5500元，起付線(xiàn)以上按比例分段報銷(xiāo):5500元-10萬(wàn)元(含)報銷(xiāo)比例為65%，10萬(wàn)元以上報銷(xiāo)比例為75%，年度最高支付限額不設封頂線(xiàn)。

七、鄧州市醫療救助政策

（一）救助對象

1.直接救助對象

（1）特困人員；

（2）低保對象；

（3）返貧致貧人口。

2.依申請救助對象

（1）低保邊緣家庭成員；

（2）農村易返貧致貧人口（含脫貧不穩定戶(hù)、邊緣易致貧戶(hù)、突發(fā)嚴重困難戶(hù)）；

（3）因病致貧重病患者。

（二）救助方式及標準

1.資助參保

對參加我市居民基本醫保、個(gè)人繳費確有困難的群眾給予分類(lèi)資助，全額資助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，農村易返貧致貧人口資助標準，按鞏固脫貧攻堅成果同鄉村振興有效銜接的政策規定執行。

2.住院救助、門(mén)診救助

（1）住院救助

對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口的住院救助起付標準按2500元/年確定，因病致貧重病患者的住院救助起付標準按6000元/年確定。對在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的住院費用，經(jīng)居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口70%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者65%的救助。

（2）門(mén)診救助

門(mén)診救助病種包括以下9類(lèi)：終末期腎病(門(mén)診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(凝血因子治療)、慢性粒細胞性白血病(門(mén)診酪氨酸激酶抑制劑治療)、Ⅰ型糖尿病(門(mén)診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門(mén)診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門(mén)診藥物治療)、惡性腫瘤門(mén)診放化療、器官移植術(shù)后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門(mén)診救助不設起付標準，對在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的以上9類(lèi)病種門(mén)診治療費用，經(jīng)居民基本醫保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用，給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者30%的救助。

3.救助限額

住院救助和門(mén)診救助共用年度最高救助限額。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為3萬(wàn)元，對低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者年度最高救助限額為1萬(wàn)元。

4.傾斜救助

對市域內和規范轉診且在省域內就醫的救助對象，救助金額達到年度最高救助限額，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內年度自付醫療費用超過(guò)12000元以上的部分，給予60%的傾斜救助，年度最高救助限額1萬(wàn)元。